Farmaci per l'osteoporosi ed estrazione dentale durante la gravidanza

Dr. Ali Direnç Ulaşan – Chirurgo orale e maxillo-facciale, Milim Dental Bursa

Sebbene l'estrazione dentale possa sembrare una "procedura minore" agli occhi della maggior parte delle persone, alcune malattie sistemiche e farmaci possono rendere questa "minore" procedura più sensibile.

In particolare, due argomenti importanti richiedono una pianificazione più attenta sia per il paziente che per il clinico:

1. Farmaci utilizzati per l'osteoporosi (perdita ossea).
2. Estrazioni dentali da eseguire durante la gravidanza.

In qualità di chirurgo specializzato in chirurgia orale e maxillo-facciale a Bursa, il sottoscritto, Dr. Ali Direnç Ulaşan, e il team di Milim Dental, ci troviamo frequentemente ad affrontare le seguenti domande nella nostra pratica quotidiana:

1. "Prendo farmaci per l'osteoporosi; l'estrazione dentale è rischiosa per me?"
2. "Sono incinta e mi fa molto male un dente; posso farmi estrarre un dente adesso, danneggerà il bambino?"

In questo articolo cercherò di rispondere a queste domande in un linguaggio facilmente comprensibile per il pubblico, senza perdere la base scientifica.

1. "L'estrazione dentale è rischiosa se uso farmaci per l'osteoporosi?"

Per prima cosa, diciamolo: i farmaci per l'osteoporosi sono trattamenti vitali che, se correttamente indicati, salvano vite e riducono significativamente il rischio di fratture.

Tuttavia, alcuni di questi farmaci sono associati a una complicazione rara ma grave, soprattutto nell’area della mascella: Osteonecrosi della mascella correlata ai farmaci (MRONJ).

1.1. Di quali farmaci stiamo parlando?

I gruppi di farmaci più conosciuti a cui prestiamo attenzione in odontoiatria sono:

1. Bisfosfonati:
2. Somministrati per via orale: Alendronato, Risedronato, Ibandronato, ecc. Di solito prescritti a lungo termine per l'osteoporosi.
3. Somministrato per via endovenosa: Utilizzato in alte dosi e intervalli, specialmente nei pazienti oncologici (metastasi ossee, mieloma, ecc.).
4. Denosumab: Un farmaco iniettabile che riduce la rottura ossea. Può essere usato in basse dosi per l'osteoporosi e in dosi più elevate per i pazienti oncologici.
5. Altri farmaci per l'osteoporosi: Agenti come teriparatide e romosozumab hanno profili di rischio diversi riguardo all'osteonecrosi della mandibola, ma ci concentriamo soprattutto sui bisfosfonati e sul denosumab.

Sebbene questi farmaci riducano la rottura ossea per prevenire le fratture, in aree ad alto turnover come la mandibola, possono ostacolare la guarigione dopo un trauma (come l'estrazione di un dente).

1.2. Cos'è l'osteonecrosi mandibolare (MRONJ)?

In parole semplici: L'osteonecrosi mandibolare è una condizione in cui il flusso sanguigno a una parte della mandibola è compromesso, e quest'area non riesce a rigenerarsi, diventando osso morto.

L'immagine clinica più preoccupante per noi in odontoiatria è:

1. Una ferita che, dopo l'estrazione di un dente o un intervento chirurgico, il tessuto gengivale non riesce a coprire completamente.
2. Tessuto osseo esposto nella bocca che non si chiude e può infettarsi per settimane o addirittura mesi.

Sebbene questa condizione sia relativamente rara tra milioni di pazienti con osteoporosi, se si sviluppa, il trattamento può essere difficile e prolungato. Pertanto, è importante rispondere accuratamente alla domanda: "Chi ha un alto rischio e chi ha un basso rischio?"

1.3. Chi ha un rischio maggiore?

In un contesto generale:

1. Pazienti che usano bisfosfonati o denosumab per via endovenosa ad alte dosi a causa di un cancro.
2. Coloro che assumono corticosteroidi a lungo termine oltre al trattamento per l'osteoporosi.
3. Coloro che utilizzano più di un farmaco che influisce sul metabolismo osseo contemporaneamente.
4. Coloro che hanno scarsa igiene orale, fumano, hanno diabete non controllato o altri fattori di rischio aggiuntivi.

Queste persone appartengono al gruppo ad alto rischio per questa complicazione.

Il rischio è generalmente più basso—ma non zero—nei pazienti che usano solo bisfosfonati orali per l'osteoporosi, sono in trattamento da meno di 4 anni e non hanno fattori di rischio aggiuntivi.

1.4. "Prendo farmaci, quindi non posso estrarre un dente?"

No, non c'è tale divieto. Ma non esiste neanche una "prescrizione universale".

Nella mia pratica di chirurgia orale e maxillofacciale a Bursa, come Dr. Ali Direnç Ulaşan, il mio approccio è il seguente:

1. Interrogatorio dettagliato della storia farmacologica: Quale medicinale stai usando? Da quanto tempo? A quale dose e con quale frequenza? È stato prescritto per il cancro o l'osteoporosi?
2. Comunicazione con il medico prescrittore (Endocrinologia, Fisioterapia, Oncologia, ecc.): Se necessario, si richiede una consulenza scritta. Questa è uno scambio di informazioni come, "Stiamo considerando l'estrazione del dente in questo paziente; qual è la tua opinione riguardo al rischio e alla gestione del farmaco?"
3. Esame intraorale dettagliato e revisione radiologica (Panoramica + CBCT se necessario):
4. Struttura ossea attorno al dente da estrarre.
5. Ci sono possibilità di trattamento alternative (trattamento canalare, restauro)?
6. È possibile evitare più procedure traumatiche nella stessa sessione?
7. Creare un piano di trattamento basato su un equilibrio rischio-beneficio:
8. In alcuni pazienti con osteoporosi a basso rischio, l'estrazione del dente può essere eseguita con tecniche atraumatiche e un buon piano di follow-up.
9. Nei pazienti ad alto rischio, l'obiettivo è:
10. Salvare il dente con un trattamento canalare o una restaurazione ogni volta che sia possibile.
11. Se l'estrazione è obbligatoria, eseguire la procedura in ambiente ospedaliero, con copertura antibiotica e chirurgia molto delicata.

Importante: Non interrompere la medicazione autonomamente. Interrompere il trattamento per l'osteoporosi perché "lo ha detto il mio dentista" può esporvi ad altri seri rischi come fratture dell'anca o vertebrali. Qualsiasi cambiamento relativo alla medicazione deve essere pianificato in consultazione con il medico prescrittore.

1.5. Cosa possiamo fare per ridurre il rischio di osteonecrosi mascellare?

1. Controllo dentistico prima di iniziare la medicazione: Se sai che inizierai un trattamento per l'osteoporosi, vedere un dentista/chirurgo orale prima di iniziare la medicazione è un grande vantaggio. Eventuali cavità, malattie parodontaliche o denti inclusi problematici scoperti vengono trattati e le estrazioni necessarie vengono effettuate durante questo periodo, riducendo al minimo la necessità di chirurgia mentre si è in trattamento.
2. Massima attenzione all'igiene orale: Spazzolamento regolare, uso di filo interdentale, spazzolini interdentali, pulizie dentali regolari e controlli, e smettere di fumare. Meno infiammazione significa meno bisogno di intervento chirurgico e meno rischio.
3. Chirurgia atraumatica e buona chiusura delle ferite: Se l'estrazione del dente è necessaria: Evitare traumi inutili all'osso, se possibile, rimuovere le radici pezzo dopo pezzo per preservare l'osso, levigare il sito di estrazione e coprirlo con un lembo di gengiva ben vascolarizzato e senza tensione, e utilizzare metodi di supporto come PRF, aiuta a ridurre il rischio di osteonecrosi mascellare.
4. Monitoraggio ravvicinato: L'area viene controllata regolarmente dopo la procedura, i punti vengono rimossi rapidamente e si interviene tempestivamente in caso di problemi di guarigione sospetti.

1.6. Riepilogo: “Uso farmaci per l'osteoporosi, cosa devo fare?”

Questi farmaci sono utili e necessari per la maggior parte dei pazienti; non interromperli da solo. Se è necessaria un'estrazione dentale, assicurati di comunicare al tuo chirurgo orale la tua anamnesi medica e la lista completa dei farmaci che assumi. Se necessario, ti valuteremo in coordinamento con il medico che gestisce la tua terapia farmacologica. Con una pianificazione adeguata e tecniche atraumatiche, molti pazienti possono essere trattati senza complicazioni.

2. “Posso estrarre un dente durante la gravidanza? Quale periodo è sicuro?”

Una delle affermazioni più frequenti che sento dalle future mamme durante la gravidanza è: “Mi fa tanto male un dente, ma non posso prendere alcun farmaco o farmi estrarre un dente perché ho paura che possa nuocere al bambino...”

Il problema più grande qui è che il dolore e l’infezione non controllati possono comunque nuocere al bambino. Pertanto, l'obiettivo non dovrebbe essere dire: “Non facciamo niente, tanto passerà da solo”, ma piuttosto: “Facciamo l'intervento necessario al momento giusto e nel modo più sicuro possibile.”

2.1. Perché la salute orale e dentale potrebbe deteriorarsi durante la gravidanza?

Durante la gravidanza:

1. Cambiamenti ormonali.
2. Differenze nelle abitudini alimentari (snack frequenti, mangiare di notte).
3. Negligenza nella spazzolatura dei denti a causa della nausea mattutina.

Questi fattori possono portare a un aumento delle carie e dei problemi gengivali. Una condizione che chiamiamo “gingivite gravidica,” che si presenta con gengive gonfie, sanguinanti e sensibili, è piuttosto comune.

Pertanto, se si sta pianificando una gravidanza, idealmente:

1. Controllo odontoiatrico dettagliato prima della gravidanza.
2. Pulizia delle carie e del tartaro dentale.
3. Le otturazioni e le estrazioni necessarie dovrebbero essere effettuate durante questo periodo.

Questo è estremamente importante.

2.2. Approccio Basato sul Trimestre: Quale Periodo è Più Sicuro?

La gravidanza è suddivisa in 3 periodi principali (trimestri):

1. 1° Trimestre (Settimane 0–12)
2. 2° Trimestre (Settimane 13–27)
3. 3° Trimestre (Settimana 28 e oltre)

Principio Generale: Le procedure non urgenti e posticipabili dovrebbero essere effettuate nel 2° trimestre se possibile. Nel 1° e 3° trimestre, le procedure non essenziali vengono ritardate il più possibile, ma le emergenze come infezioni gravi devono essere trattate in qualsiasi momento.

2.3. Estrazione di Dente nel 1° Trimestre

Il 1° trimestre è il periodo critico in cui si formano gli organi del bambino. Pertanto:

1. Le procedure estetiche programmate e i trattamenti lunghi vengono rimandati il più possibile.
2. Tuttavia, se c'è un dente gravemente doloroso, infetto o con ascesso, posticipare il trattamento per 3 mesi può essere rischioso sia per la madre che per il bambino.

Pertanto: Le estrazioni dentali di emergenza necessarie possono essere eseguite anche nel 1° trimestre, ma la decisione deve essere presa dalla valutazione congiunta del dentista/chirurgo orale e dell'ostetrica.

2.4. 2° Trimestre: La Finestra più Sicura

Il 2° trimestre è considerato il periodo più sicuro per i trattamenti dentali. Durante questo periodo:

1. Le procedure come otturazioni, trattamento canalare, pulizia del tartaro dentale e estrazione dentale possono essere effettuate più comodamente e in sicurezza, se ritenuto necessario.
2. La madre in attesa è più tollerante a rimanere sulla sedia per periodi prolungati rispetto al primo trimestre, e la mancanza di respiro e il disagio che si riscontrano nel 3° trimestre non sono ancora significativi.

Pertanto, se una procedura deve essere eseguita durante la gravidanza, il 2° trimestre è spesso il periodo ideale per interventi programmati.

2.5. Estrazione Dentale nel 3° Trimestre

Nel 3° trimestre:

1. La pancia della madre è più grande.
2. Stare sdraiati sulla schiena per lunghi periodi diventa difficile.
3. Alcune posizioni possono causare disagio o mancanza di respiro.
4. Le procedure programmate sono solitamente rimandate dopo il parto per evitare di aumentare il rischio di parto prematuro.

Ma torniamo al punto stesso: Il dolore severo, l'infezione diffusa, la febbre e le condizioni che compromettono la masticazione e la nutrizione devono essere trattati senza indugi.

Se è necessaria un'estrazione dentale durante questo periodo:

1. La posizione della sedia viene regolata adeguatamente per la madre e il bambino (ad esempio, una leggera inclinazione a sinistra).
2. La procedura è mantenuta il più breve e confortevole possibile.
3. La pianificazione avviene, se necessario, comunicando con il proprio ostetrico lo stesso giorno.

2.6. Anestesia Locale, Rx, Farmaci: Faranno male al bambino?

1. Anestesia Locale: La maggior parte degli anestetici locali usati in gravidanza (ad esempio, lidocaina, articaina) sono considerati sicuri in dosi appropriate. Viene utilizzata la dose minima efficace per evitare l'uso non necessario di farmaci, e il suo effetto è regionale, con impatto sistemico limitato.

2.7. Qual è il nostro approccio all'estrazione dei denti durante la gravidanza?

Quando una paziente incinta si presenta da Milim Dental con un forte dolore ai denti o un'infezione:

1. Prendiamo prima una storia dettagliata: In quale settimana sei? Hai avuto una storia di aborto o nascita prematura? Quali farmaci prendi durante la gravidanza e quali sono le tue altre condizioni?
2. Comunichiamo con il tuo ostetrico: Li informiamo sulla procedura pianificata e sui farmaci necessari e otteniamo la loro approvazione.
3. Pianifichiamo la procedura nel 2° trimestre se possibile: Ma se c'è un'infezione severa e dolore, ci approcciamo come a un intervento d'emergenza indipendentemente dal trimestre.
4. Puntiamo a una chirurgia breve, confortevole e sicura: Manteniamo l'anestesia locale e il tempo della procedura ai livelli ottimali, evitiamo traumi inutili e selezioniamo gli antidolorifici e antibiotici da utilizzare successivamente entro limiti sicuri per la gravidanza.

2.8. Domande Frequenti (FAQ)

1. Non sarebbe meglio non avere estrazioni dentali durante la gravidanza?
2. Sì, desidero che tutti i trattamenti vengano completati prima della gravidanza. Ma portare un dente dolente e infetto per mesi può essere rischioso sia per la madre che per il bambino. La cosa importante è effettuare l'intervento necessario al momento giusto e nel modo corretto.
3. L'anestesia locale danneggerà il mio bambino?
4. Gli anestetici utilizzati nei trattamenti dentali durante la gravidanza sono generalmente considerati sicuri se somministrati in dosi appropriate e con la tecnica corretta. Il vero problema può essere il dolore severo e lo stress che si sopporta per "evitare l'anestesia", che a volte porta a un uso incontrollato di antidolorifici.
5. Posso avere un dente estratto mentre allatto?
6. Sì, può spesso essere fatto in sicurezza. Tuttavia, è necessario prestare attenzione alla compatibilità dei farmaci utilizzati (soprattutto antidolorifici e antibiotici) con il periodo di allattamento. Il tuo medico potrebbe raccomandare un breve intervallo per pompare e scartare il latte materno per alcuni farmaci.
7. Posso avere impianti mentre sono incinta?
8. In generale, no. L'intervento di implantologia programmato è posticipato fino dopo il parto. La priorità durante la gravidanza è il controllo dell'infezione e il sollievo dal dolore. Le procedure estetiche e chirurgiche programmate sono valutate per il momento più adatto dopo la nascita, secondo le circostanze speciali del periodo di allattamento.

3. Conclusione: I tuoi farmaci e la gravidanza devono essere conosciuti per una chirurgia dentale sicura

In sintesi:

1. I farmaci per l'osteoporosi (bifosfonati, denosumab, ecc.) richiedono particolare attenzione in termini di chirurgia orale; non interromperli da solo, ma assicurati di informare il tuo dentista.
2. L'estrazione di un dente durante la gravidanza non è mai "mai permessa"; al contrario, dovrebbe essere effettuata quando necessario per controllare un'infezione. Il fattore importante è il giusto trimestre, la giusta anestesia, la giusta scelta dei farmaci e il coordinamento con il proprio ostetrico.

Come dice il Dr. Ali Direnç Ulaşan e il team di Milim Dental, specializzati in chirurgia orale e maxillo-facciale a Bursa, il nostro obiettivo è valutare la tua salute generale, la salute orale e dentale, e i tuoi farmaci sistemici e lo stato di gravidanza nel suo complesso per creare il piano di trattamento più sicuro per te.

Se stai pensando:

1. "Sto assumendo farmaci per l'osteoporosi e ho bisogno di estrarre un dente, cosa devo fare?"
2. "Sono incinta, mi fa molto male un dente, posso estrarlo?"

Venire per un esame per un piano chirurgico personalizzato adatto a te sarà la decisione più salutare.