Лекарства от остеопороза и удаление зубов во время беременности

Доктор Али Дирендж Улашан – врач-стоматолог и челюстно-лицевой хирург, Milim Dental Bursa

Хотя удаление зуба для большинства людей кажется «небольшой процедурой», некоторые системные заболевания и лекарства могут сделать эту «небольшую» процедуру более чувствительной.

Особенно, два важных вопроса требуют более тщательного планирования как для пациента, так и для врача:

1. Лекарства, применяемые при остеопорозе (потере костной ткани).
2. Удаление зубов во время беременности.

Будучи хирургом, специализирующимся на челюстно-лицевой хирургии в Бурсе, я, доктор Али Дирендж Улашан, и команда Milim Dental часто сталкиваемся со следующими вопросами в нашей повседневной практике:

1. «Я принимаю лекарства от остеопороза; опасно ли для меня удаление зуба?»
2. «Я беременна, и у меня сильно болит зуб; могу ли я сейчас удалить зуб, не навредит ли это ребёнку?»

В этой статье я постараюсь ответить на эти вопросы простым для понимания языком, не теряя научной основы.

1. «Опасно ли удаление зуба при приёме лекарств от остеопороза?»

Прежде всего, скажем так: лекарства от остеопороза — это жизненно важные препараты, которые при правильном назначении спасают жизни и значительно снижают риск переломов.

Однако некоторые из этих препаратов связаны с редким, но серьёзным осложнением, особенно в области челюсти: остеонекроз челюсти, связанный с медикаментозным лечением (MRONJ).

1.1. О каких лекарствах идёт речь?

Самыми известными группами препаратов, на которые мы обращаем внимание в стоматологии, являются:

1. Бисфосфонаты:
2. Пероральные препараты: Алендронат, Риседронат, Ибандронат и др. Обычно назначаются длительно при остеопорозе.
3. Внутривенное введение: Используется в высоких дозах и с интервалами, особенно у пациентов с раком (метастазы в кости, миелома и др.).
4. Деносумаб: Инъекционный препарат, снижающий разрушение костей. Может использоваться в низких дозах при остеопорозе и в более высоких дозах у онкологических пациентов.
5. Другие препараты для лечения остеопороза: Такие агенты, как Терипаратид и Ромозозумаб, имеют разные профили рисков в отношении остеонекроза челюсти, но основное внимание уделяется бисфосфонатам и деносумабу.

Хотя эти препараты снижают разрушение костной ткани для предотвращения переломов, в зонах с быстрым обновлением, таких как челюстная кость, они могут затруднять заживление после травмы (например, после удаления зуба).

1.2. Что такое остеонекроз челюсти (MRONJ)?

Проще говоря: остеонекроз челюсти — это состояние, при котором нарушается кровоснабжение части челюстной кости, и эта область не регенерирует, превращаясь в мертвую кость.

Самая тревожная клиническая картина для стоматологии:

1. Рана, которая после удаления зуба или хирургической процедуры не покрывается полностью тканью десны.
2. Обнажение костной ткани во рту, которая не заживает и может инфицироваться неделями или даже месяцами.

Хотя это состояние относительно редко среди миллионов пациентов с остеопорозом, при его развитии лечение может быть сложным и продолжительным. Поэтому важно точно ответить на вопрос: ”У кого высокий риск, а у кого низкий?”

1.3. У кого выше риск?

В общем плане:

1. Пациенты, получающие внутривенные (IV) бисфосфонаты или деносумаб в высоких дозах из-за рака.
2. Те, кто принимает длительно кортикостероиды помимо лечения остеопороза.
3. Люди, принимающие одновременно более одного препарата, влияющего на обмен костной ткани.
4. Люди с плохой гигиеной полости рта, курящие, с неконтролируемым диабетом или другими дополнительными факторами риска.

Эти лица относятся к группе высокого риска по развитию этого осложнения.

Риск обычно ниже – но не равен нулю – у пациентов, которые используют лишь пероральные таблетки бисфосфонатов для лечения остеопороза, принимали их менее 4 лет и не имеют дополнительных факторов риска.

1.4. «Я принимаю лекарства, значит зуб нельзя удалить?»

Нет, такого запрета нет. Но и универсального «рецепта» тоже нет.

В моей практике челюстно-лицевой хирургии в Бурсе, как у доктора Али Дирендж Уласан, подход такой:

1. Детальный опрос по истории принимаемых препаратов: Какие лекарства вы принимаете? Как долго? В какой дозировке и как часто? Были ли они назначены при раке или остеопорозе?
2. Связь с лечащим врачом (эндокринологией, физиотерапией, онкологией и др.): При необходимости запрашивается письменная консультация. Это обмен информацией, например: «Мы рассматриваем возможность удаления зуба у этого пациента; каково ваше мнение о рисках и управлении лекарствами?»
3. Детальное внутриоральное обследование и радиологический анализ (панорамный снимок + CBCT при необходимости):
4. Структура кости вокруг удаляемого зуба.
5. Есть ли альтернативные варианты лечения (лечения корневых каналов, реставрация)?
6. Можно ли избежать проведения нескольких травматичных процедур за один сеанс?
7. Создание плана лечения на основе баланса риска и пользы:
8. У некоторых пациентов с низким риском остеопороза зуб можно удалить атравматичными методами и с хорошим последующим наблюдением.
9. У пациентов с высоким риском цель заключается в следующем:
10. Сохранить зуб с помощью лечения корневых каналов или реставрации, когда это возможно.
11. Если удаление обязательно, то процедуру следует проводить в больнице с антибиотикопрофилактикой и очень бережной хирургией.

Важно: Не прекращайте прием лекарств самостоятельно. Прекращение лечения остеопороза по причине »мой стоматолог сказал« может подвергнуть вас другим серьезным рискам, таким как переломы бедра или позвонков. Любые изменения, связанные с приемом лекарств, должны планироваться в консультации с назначающим врачом.

1.5. Что можно сделать, чтобы минимизировать риск остеонекроза челюсти?

1. Стоматологический осмотр перед началом приема лекарств: Если вы знаете, что начнете лечение остеопороза, посещение стоматолога/стоматолога-хирурга до начала приема препаратов является большим преимуществом. Все обнаруженные кариозные полости, заболевания пародонта или проблемные ретинированные зубы лечатся, а необходимые удаления проводятся в этот период, минимизируя необходимость хирургического вмешательства во время приема лекарств.
2. Максимальное внимание гигиене полости рта: Регулярная чистка зубов, использование зубной нити, межзубных щеток, профессиональная чистка зубов и осмотры, а также отказ от курения. Меньше воспалений — меньше необходимость в хирургии и ниже риск.
3. Атравматичная хирургия и хорошее закрытие раны: Если необходимо удаление зуба: следует избегать ненужной травмы кости, по возможности удалять корни по частям для сохранения кости, сглаживать лунку удаления и покрывать ее хорошо васкуляризованным лоскутом без натяжения, а также использовать поддерживающие методы, такие как PRF, что помогает снизить риск остеонекроза челюсти.
4. Тщательное наблюдение: Область регулярно контролируется после процедуры, швы своевременно снимаются, и при любом подозрении на проблемы с заживлением проводится раннее вмешательство.

1.6. Резюме: ”Я принимаю лекарства от остеопороза, что мне делать?”

Эти лекарства полезны и необходимы для большинства пациентов; не прекращайте их самостоятельно. Если требуется удаление зуба, обязательно сообщите своему стоматологу все о принимаемых лекарствах и вашей медицинской истории. При необходимости мы оценим ваше состояние в координации с врачом, управляющим вашим лечением. При правильном планировании и безтравматичных методах многие пациенты могут пройти лечение без осложнений.

2. ”Можно ли удалять зуб во время беременности? Какой период безопасен?”

Одно из самых частых высказываний, которые я слышу от будущих мам во время беременности: ”У меня очень болит зуб, но я не могу принимать лекарства или удалять зуб, потому что боюсь навредить ребенку...”

Самая большая проблема здесь в том, что неконтролируемая боль и инфекция также могут навредить ребенку. Поэтому целью не должно быть сказать: ”Давайте ничего не делать, это пройдет само,” а скорее: ”Давайте проведем необходимое вмешательство в нужное время и самым безопасным способом.”

2.1. Почему во время беременности может ухудшаться здоровье полости рта и зубов?

Во время беременности:

1. Гормональные изменения.
2. Изменения в пищевых привычках (частые перекусы, прием пищи ночью).
3. Пренебрежение чисткой зубов из-за утренней тошноты.

Эти факторы могут привести к увеличению кариеса и проблем с деснами. Состояние, которое мы называем ”гингивит беременных,” при котором десны опухают, кровоточат и становятся чувствительными, довольно распространено.

Поэтому, если беременность планируется, желательно:

1. Тщательное стоматологическое обследование до беременности.
2. Чистка кариозных участков и зубного камня.
3. Необходимые пломбы и удаление зубов следует выполнить в этот период.

Это чрезвычайно важно.

2.2. Подход по триместрам: какой период безопаснее?

Беременность делится на 3 основных периода (триместра):

1. 1-й триместр (недели 0–12)
2. 2-й триместр (недели 13–27)
3. 3-й триместр (неделя 28 и далее)

Общий принцип: Плановые процедуры, не требующие неотложного вмешательства, следует проводить во 2-м триместре, если это возможно. В 1-м и 3-м триместрах несрочные процедуры откладываются по возможности, но неотложные случаи, такие как тяжелая инфекция, должны лечиться в любое время.

2.3. Удаление зуба в 1-м триместре

1-й триместр - критический период, когда формируются органы ребенка. Поэтому:

1. Плановые эстетические процедуры и длительное лечение откладываются по возможности.
2. Однако, если есть сильно болящий, инфицированный или абсцессированный зуб, откладывать лечение на 3 месяца может быть опасно как для матери, так и для ребенка.

Таким образом: необходимые экстренные удаления зубов также могут проводиться в 1-м триместре, но решение должно приниматься совместной оценкой стоматолога/челюстно-лицевого хирурга и акушера.

2.4. 2-й триместр: самый безопасный период

2-й триместр считается самым безопасным периодом для стоматологических процедур. В этот период:

1. Процедуры, такие как пломбирование, лечение корневых каналов, чистка зубных отложений и удаление зубов, можно выполнять более комфортно и безопасно, если это необходимо.
2. Беременная женщина лучше переносит длительное нахождение в кресле по сравнению с первым триместром, а одышка и дискомфорт, характерные для 3-го триместра, еще незначительны.

Следовательно, если процедура должна быть проведена во время беременности, второй триместр часто является идеальным временем для плановых вмешательств.

2.5. Удаление зуба в третьем триместре

В третьем триместре:

1. Живот матери становится больше.
2. Длительное лежание на спине становится затруднительным.
3. Некоторые позы могут вызывать дискомфорт или одышку.
4. Плановые процедуры обычно откладываются до после родов, чтобы избежать увеличения риска преждевременных родов.

Но мы возвращаемся к тому же пункту: Сильная боль, распространенная инфекция, лихорадка и состояния, ухудшающие жевание и питание, должны лечиться без промедления.

Если требуется удаление зуба в этот период:

1. Положение кресла соответственно регулируется для матери и ребенка (например, небольшой наклон влево).
2. Процедура проводится максимально быстро и комфортно.
3. При необходимости планируется при общении с вашим акушером в тот же день.

2.6. Местная анестезия, рентген, лекарства: навредят ли они ребенку?

1. Местная анестезия: Большинство местных анестетиков, используемых при беременности (например, лидокаин, артикаин), считаются безопасными при соответствующих дозах. Используется минимально эффективная доза, чтобы избежать лишнего применения препаратов, и эффект является региональным с ограниченным системным воздействием.
2. Рентген: Рентгеновские снимки не делаются, если это не необходимо. Если обязательно, используется свинцовый фартук (особенно защищающий область живота и щитовидной железы). Цифровые рентгены предполагают гораздо меньшую дозу облучения, чем классические пленки. Поэтому нет жесткого правила "никогда не делать рентген", но их делают с анализом рисков и пользы, минимизируют по числу и с максимальной защитой.
3. Обезболивающие и антибиотики: Есть препараты, которые можно использовать, и те, которые следует избегать во время беременности. Например, парацетамол обычно считается обезболивающим первого выбора, тогда как некоторые другие обезболивающие избегают, особенно в 3 триместре. Подходящие варианты антибиотиков по категории безопасности при беременности тоже есть (например, амоксициллин, клиндамицин в некоторых случаях). Важно, что препараты оцениваются и назначаются совместно вашим стоматологом/челюстно-лицевым хирургом и вашим акушером-гинекологом.

2.7. Каков наш подход к удалению зубов во время беременности?

Когда беременная пациентка приходит в Milim Dental с сильной зубной болью или инфекцией:

1. Сначала берем подробный анамнез: Какая у вас неделя беременности? Есть ли история выкидыша или преждевременных родов? Какие препараты вы принимаете во время беременности и какие у вас другие состояния?
2. Мы общаемся с вашим акушером-гинекологом: Мы информируем его о планируемой процедуре и необходимых препаратах и получаем их одобрение.
3. Мы планируем процедуру во 2 триместре, если возможно: Но если есть сильная инфекция и боль, мы рассматриваем это как экстренное вмешательство независимо от триместра.
4. Мы стремимся к короткой, комфортной и безопасной операции: Мы оптимизируем время местной анестезии и процедуры, избегаем ненужной травмы и выбираем обезболивающие и антибиотики для последующего применения в безопасных пределах для беременности.

2.8. Часто задаваемые вопросы (FAQ)

1. Не лучше ли не удалять зубы во время беременности?
2. Хотелось бы, чтобы все лечения были завершены до беременности, да. Но носить больной и инфицированный зуб месяцами может быть рискованно как для матери, так и для ребенка. Главное — провести необходимое вмешательство в нужное время и правильным образом.
3. Повредит ли местная анестезия моему ребенку?
4. Анестетики, используемые в стоматологических процедурах во время беременности, обычно считаются безопасными при введении в соответствующих дозах и с правильной техникой. Реальная проблема может быть в сильной боли и сопровождающем стрессe, возникающем в попытке „избежать анестезии“, что иногда ведет к неконтролируемому приему обезболивающих.
5. Можно ли удалять зубы во время грудного вскармливания?
6. Да, это часто можно делать безопасно. Однако снова необходимо обращать внимание на совместимость используемых медикаментов (особенно обезболивающих и антибиотиков) с периодом лактации. Врач может рекомендовать краткосрочный перерыв для сцеживания и утилизации грудного молока при применении некоторых препаратов.
7. Можно ли ставить импланты во время беременности?
8. Как правило, нет. Плановую операцию по имплантации откладывают до послеродового периода. Приоритет во время беременности — контроль инфекции и обезболивание. Эстетические и плановые хирургические процедуры оцениваются для выбора наиболее подходящего времени после родов с учетом особенностей периода грудного вскармливания.

3. Заключение: Ваши медикаменты и беременность должны быть известны для безопасной стоматологической операции

Вкратце:

1. Лекарства от остеопороза (бисфосфонаты, деносумаб и др.) требуют особого внимания с точки зрения оральной хирургии; не прекращайте их самостоятельно, но обязательно сообщите об этом стоматологу.
2. Удаление зуба во время беременности не является "никогда не допускается"; наоборот, это следует делать, когда необходимо контролировать инфекцию. Важным фактором являются правильный триместр, правильная анестезия, правильный выбор лекарств и координация с вашим акушером.

Как доктор Али Дирендж Уласан и команда Milim Dental, специализирующаяся на челюстно-лицевой хирургии в Бурсе, наша цель — оценить ваше общее состояние здоровья, здоровье полости рта и зубов, а также ваши системные лекарства и статус беременности в целом, чтобы создать для вас самый безопасный план лечения.

Если вы думаете:

1. "Я принимаю препараты для лечения остеопороза и мне нужно удалить зуб, что мне делать?"
2. "Я беременна, у меня сильно болит зуб, можно ли его удалить?"

Обращение на осмотр для персонализированного хирургического плана, подходящего именно вам, будет самым здоровым решением.