Osteoporosmediciner och tandutdragning under graviditet

Dr. Ali Direnç Ulaşan – Käk- och ansiktskirurg, Milim Dental Bursa

Även om tandutdragning kan verka som ett ”litet ingrepp” i de flesta människors ögon, kan vissa systemiska sjukdomar och mediciner göra detta ”lilla” ingrepp känsligare.

Specifikt kräver två viktiga ämnen noggrannare planering både för patient och kliniker:

1. Medicin som används för osteoporos (bensjukdom).
2. Tandutdragningar som ska utföras under graviditeten.

Som kirurg specialiserad på käk- och ansiktskirurgi i Bursa möter jag, Dr. Ali Direnç Ulaşan, och Milim Dental-teamet ofta följande frågor i vår dagliga praktik:

1. ”Jag tar medicin för osteoporos; är tandutdragning riskfylld för mig?”
2. ”Jag är gravid och min tand gör mycket ont; kan jag ta ut en tand just nu, kommer det skada barnet?”

I denna artikel kommer jag att försöka besvara dessa frågor på ett språk som allmänheten lätt förstår, utan att tappa det vetenskapliga underlaget.

1. ”Är tandutdragning riskabelt om jag använder osteoporosmediciner?”

Först och främst, låt oss säga detta: Osteoporosmediciner är livsviktiga behandlingar som, när de är korrekt ordinerade, räddar liv och minskar risken för benbrott avsevärt.

Men några av dessa mediciner är kopplade till en sällsynt men allvarlig komplikation, särskilt i käkområdet: Medicinskt relaterad osteonekros i käken (MRONJ).

1.1. Vilka mediciner talar vi om?

De mest kända läkemedelsgrupperna som vi uppmärksammar inom tandvården är:

1. Bisfosfonater:
2. Peroralt administrerade: Alendronat, Risedronat, Ibandronat etc. Vanligtvis ordinerade för långvarig behandling av osteoporos.
3. Intravenöst administrerat: Används i höga doser och intervaller, särskilt hos cancerpatienter (bensmetastaser, myelom, etc.).
4. Denosumab: Ett injicerbart läkemedel som minskar nedbrytningen av ben. Det kan användas i låga doser för osteoporos och högre doser för cancerpatienter.
5. Andra osteoporosläkemedel: Preparat som Teriparatide och Romosozumab har olika riskprofiler vad gäller käköverbenekros, men vi fokuserar mest på bisfosfonater och denosumab.

Medan dessa läkemedel minskar benresorptionen för att förebygga frakturer, kan de i områden med snabb omsättning som käkbenet hämma läkning efter trauma (såsom tandextraktion).

1.2. Vad är käköverbenekros (MRONJ)?

Enkelt uttryckt: Käköverbenekros är ett tillstånd där blodflödet till en del av käkbenet är nedsatt och detta område inte kan återbildas, vilket leder till dött ben.

Den mest oroande kliniska bilden för oss inom tandvården är:

1. Ett sår som efter en tandutdragning eller kirurgiskt ingrepp inte kan täckas helt av tandköttsvävnaden.
2. Exponerat benvävnad i munnen som inte läker och kan bli infekterat under veckor eller till och med månader.

Även om detta tillstånd är relativt sällsynt bland miljoner osteoporospatienter, kan behandlingen bli svår och utdragen om det uppstår. Därför är det viktigt att korrekt svara på frågan: ”Vem har en hög risk och vem har en låg risk?”

1.3. Vem har högre risk?

I ett allmänt sammanhang:

1. Patienter som använder höga doser intravenösa (IV) bisfosfonater eller denosumab på grund av cancer.
2. De som tar långtidsbehandling med kortikosteroider utöver osteoporosbehandling.
3. De som använder mer än ett läkemedel som påverkar benmetabolismen samtidigt.
4. De som har dålig munhygien, röker, okontrollerad diabetes eller andra ytterligare riskfaktorer.

Dessa individer tillhör den högre riskgruppen för denna komplikation.

Risken är generellt lägre—men inte noll—hos patienter som endast använder orala tabletter av bisfosfonater för osteoporos, har varit under behandling i mindre än 4 år och inte har några ytterligare riskfaktorer.

1.4. ”Jag tar medicin, så jag kan inte ta ut en tand?”

Nej, det finns inget sådant förbud. Men det finns heller inget ”en storlek passar alla”-recept.

I min praktik inom oral och maxillofacial kirurgi i Bursa, som Dr Ali Direnç Ulaşan, är mitt tillvägagångssätt följande:

1. Detaljerad frågeställning om läkemedelshistoriken: Vilket läkemedel använder du? Hur länge? Vilken dos och hur ofta? Skrevs det ut för cancer eller osteoporos?
2. Kommunikation med den förskrivande läkaren (endokrinologi, fysioterapi, onkologi osv): Vid behov begärs en skriftlig konsultation. Detta är ett informationsutbyte som: ”Vi överväger tandutdragning hos denna patient; vad är din åsikt angående risk och läkemedelshantering?”
3. Detaljerad intraoral undersökning och radiologisk granskning (panoramatisk + CBCT vid behov):
4. Bennstruktur runt tanden som ska tas ut.
5. Finns alternativa behandlingsmöjligheter (rotfyllning, restaurering)?
6. Är det möjligt att undvika flera traumatiska ingrepp i samma session?
7. Skapa en behandlingsplan baserad på en risk-nytta-balansering:
8. Hos vissa lågriskpatienter med osteoporos kan tandutdragning utföras med atraumatiska tekniker och en bra uppföljningsplan.
9. Hos högriskpatienter är målet att:
10. Spara tanden med rotkanalbehandling eller restaurering när det är möjligt.
11. Om utdragning är nödvändig, utför proceduren på sjukhus, med antibiotikabehandling och mycket försiktig kirurgi.

Viktigt: Sluta inte med din medicin på egen hand. Att avsluta din behandling mot osteoporos bara för att ”min tandläkare sa det” kan utsätta dig för andra allvarliga risker som höft- eller kotfrakturer. Alla ändringar rörande medicinen måste planeras i samråd med den ordinerande läkaren.

1.5. Vad kan vi göra för att minimera risken för käkbenosteonekros?

1. Tandkontroll före medicinstart: Om du vet att du kommer att påbörja behandling mot osteoporos är det en stor fördel att besöka en tandläkare/oralkirurg innan medicinen startas. Eventuella upptäckta kariesangrepp, parodontit eller problematiska inklämda tänder behandlas och nödvändiga utdragningar görs under denna period, vilket minimerar behovet av kirurgi under medicineringen.
2. Maximal uppmärksamhet på munhygien: Regelbunden borstning, tandtråd, mellanrumsborstar, regelbunden tandrengöring och kontroller samt rökstopp. Mindre inflammation innebär mindre kirurgiskt behov och lägre risk.
3. Atraumatisk kirurgi och bra sårslutning: Om tandutdragning är nödvändigt: undvik onödigt trauma mot benet, om möjligt ta bort rötterna bit för bit för att bevara benet, jämna till utdragningssidan och täck den med en väl vaskulariserad, spänningsfri tandköttslapp och använd stödjande metoder som PRF, allt för att minska risken för käkbenosteonekros.
4. Noggrann uppföljning: Området kontrolleras regelbundet efter ingreppet, stygn tas bort snabbt och tidig åtgärd vidtas om det finns misstänkta läkningsproblem.

1.6. Sammanfattning: ”Jag använder osteoporosmedicin, vad ska jag göra?”

Dessa läkemedel är fördelaktiga och nödvändiga för de flesta patienter; sluta inte med dem på egen hand. Om tandutdragning behövs, se till att informera din mun- och käkkirurg om din kompletta medicin- och sjukdomshistorik. Vid behov kommer vi att utvärdera dig i samordning med den läkare som hanterar din medicinering. Med rätt planering och atraumatisk teknik kan många patienter behandlas utan komplikationer.

2. ”Kan jag ta ut en tand under graviditeten? Vilken period är säker?”

Ett av de vanligaste uttalandena jag hör från blivande mödrar under graviditeten är: ”Min tand gör så ont, men jag kan inte ta någon medicin eller dra ut tanden för jag är rädd att det ska skada barnet...”

Det största problemet här är att okontrollerad smärta och infektion också kan skada barnet. Därför bör målet inte vara att säga: ”Vi gör inget, det går över ändå,” utan snarare: ”Låt oss utföra nödvändigt ingrepp vid rätt tidpunkt och på det säkraste sättet.”

2.1. Varför kan mun- och tandhälsan försämras under graviditeten?

Under graviditeten:

1. Hormonella förändringar.
2. Skillnader i matvanor (frekvent småätande, nattätande).
3. Försummelse av tandborstning på grund av morgonillamående.

Dessa faktorer kan leda till en ökning av karies och tandköttsproblem. Ett tillstånd vi kallar ”graviditetsgingivit,” som visar sig genom svullna, blödande och känsliga tandkött, är ganska vanligt.

Därför, om graviditet planeras, är det idealiskt att:

1. Göra en detaljerad tandundersökning före graviditeten.
2. Rengöra karies och tandsten.
3. Nödvändiga fyllningar och utdragningar bör göras under denna period.

Detta är mycket värdefullt.

2.2. Tremesterbaserat tillvägagångssätt: Vilken period är säkrare?

Graviditet är indelad i 3 huvudperioder (trimesters):

1. 1:a trimestern (Veckor 0–12)
2. 2:a trimestern (Veckor 13–27)
3. 3:e trimestern (Vecka 28 och framåt)

Allmän princip: Icke-akuta, uppskjutbara ingrepp bör göras under 2:a trimestern om möjligt. Under 1:a och 3:e trimestern skjuts icke nödvändiga ingrepp upp så mycket som möjligt, men nödsituationer som allvarliga infektioner måste behandlas när som helst.

2.3. Tandutdragning under 1:a trimestern

1:a trimestern är den kritiska perioden då barnets organ formes. Därför:

1. Planerade estetiska ingrepp och långa behandlingar skjuts upp så mycket som möjligt.
2. Men om det finns en mycket smärtsam, infekterad eller abscessläkande tand kan det vara riskabelt för både mamma och barn att skjuta upp behandling i 3 månader.

Alltså: Nödvändiga akuta tandutdragningar kan också utföras under 1:a trimestern, men beslutet måste fattas efter gemensam bedömning av tandläkaren/muntandkirurgen och obstetrikern.

2.4. 2:a trimestern: Det säkraste fönstret

2:a trimestern anses vara den säkraste perioden för tandbehandlingar. Under denna tid:

1. Ingrepp som fyllningar, rotbehandling, borttagning av tandsten och tandutdragning kan utföras mer bekvämt och säkert om det anses nödvändigt.
2. Den blivande mamman är mer tålig för att ligga i stolen under längre perioder jämfört med första trimestern, och andfåddhet samt obehag som ses under 3:e trimestern är ännu inte betydande.

Därför, om en procedur ska utföras under graviditeten, är den andra trimestern ofta den idealiska tidsperioden för planerade ingrepp.

2.5. Tandutdragning under tredje trimestern

Under tredje trimestern:

1. Mammans mage är större.
2. Att ligga på rygg under långa perioder blir svårt.
3. Vissa positioner kan orsaka obehag eller andfåddhet.
4. Planerade ingrepp skjuts vanligen upp tills efter förlossningen för att undvika ökad risk för för tidig födsel.

Men vi återkommer till samma punkt: Svår smärta, utbredd infektion, feber och tillstånd som försämrar tuggning och näring måste behandlas utan dröjsmål.

Om tandutdragning krävs under denna period:

1. Stolens position justeras lämpligt för mamman och barnet (t.ex. en liten lutning mot vänster sida).
2. Proceduren hålls så kort och bekväm som möjligt.
3. Planering görs, om nödvändigt, genom att kommunicera med din obstetriker samma dag.

2.6. Lokalbedövning, Röntgen, Mediciner: Kommer de att skada barnet?

1. Lokalbedövning: De flesta lokalbedövningar som används under graviditet (t.ex. lidokain, artikain) anses säkra i lämpliga doser. Den lägsta effektiva dosen används för att undvika onödig läkemedelsanvändning och dess effekt är regional med begränsad systemisk påverkan.
2. Röntgen: Röntgenbilder tas inte om det inte är nödvändigt. Om det är obligatoriskt används ett blyförkläde (särskilt för att skydda buken och sköldkörtelområdet). Digitala röntgenbilder innebär en mycket lägre stråldos än klassiska filmer. Så det finns ingen strikt regel om ”ta aldrig en röntgen”, men de tas med en risk- och nyttoanalys, minimerade i antal och med maximal skydd.
3. Smärtstillande och antibiotika: Det finns mediciner som kan användas och de som bör undvikas under graviditeten. Till exempel anses paracetamol generellt vara det förstahandsvalet som smärtstillande, medan vissa andra smärtstillande undviks särskilt under tredje trimestern. Lämpliga alternativ för antibiotika vad gäller graviditetskategori finns också (t.ex. amoxicillin, klindamycin i vissa fall). Det viktiga här är att medicinerna utvärderas och ordineras gemensamt av din tandläkare/bettkirurg och din gynekolog.

2.7. Vad är vår inställning till tandutdragning under graviditeten?

När en gravid patient kommer till Milim Dental med svår tandvärk eller infektion:

1. Vi tar en detaljerad anamnes först: Vilken vecka är du i? Har du haft missfall eller för tidig födsel tidigare? Vilka mediciner tar du under graviditeten och vilka andra tillstånd har du?
2. Vi kommunicerar med din gynekolog: Vi informerar dem om den planerade proceduren och nödvändiga mediciner och får deras godkännande.
3. Vi planerar ingreppet under andra trimestern om möjligt: Men vid svår infektion och smärta hanterar vi det som en akut åtgärd oavsett trimester.
4. Vi strävar efter kort, bekväm och säker operation: Vi håller lokalbedövning och procedurtid på optimal nivå, undviker onödigt trauma och väljer smärtstillande och antibiotika som används efteråt inom säkra gränser för graviditeten.

2.8. Vanliga frågor (FAQ)

1. Skulle det inte vara bättre att inte göra några tandutdragningar under graviditeten?
2. Jag önskar att alla behandlingar var slutförda innan graviditeten, ja. Men att bära på en smärtsam och infekterad tand i flera månader kan vara riskabelt för både mamman och barnet. Det viktiga är att göra nödvändigt ingrepp vid rätt tidpunkt och på rätt sätt.
3. Kommer lokalbedövning att skada mitt barn?
4. Bedövningsmedel som används vid tandbehandlingar under graviditet anses generellt vara säkra när de ges i lämpliga doser och med korrekt teknik. Det verkliga problemet kan vara den svåra smärtan och den medföljande stressen som uthärdas för att ”undvika bedövning”, vilket ibland leder till okontrollerad användning av smärtstillande medel.
5. Kan jag ta ut en tand medan jag ammar?
6. Ja, det kan ofta göras säkert. Emellertid måste man återigen vara uppmärksam på läkemedlens kompatibilitet (särskilt smärtstillande medel och antibiotika) med amningsperioden. Din läkare kan rekommendera ett kort uppehåll för att pumpa och kassera bröstmjölk vid vissa läkemedel.
7. Kan jag få implantat under graviditeten?
8. Generellt nej. Planerad implantatkirurgi skjuts upp till efter förlossningen. Prioriteten under graviditeten är infektionskontroll och smärtlindring. Estetiska och planerade kirurgiska ingrepp utvärderas för mest lämplig tid efter födseln i enlighet med de särskilda omständigheterna för amningsperioden.

3. Slutsats: Dina mediciner och graviditet måste vara kända för säker tandkirurgi

Sammanfattningsvis:

1. Osteoporosmediciner (bisfosfonat, denosumab, etc.) kräver särskild uppmärksamhet vid oral kirurgi; sluta inte med dem på egen hand men se till att informera din tandläkare.
2. Tandutdragning under graviditet är inte ”aldrig tillåtet”; tvärtom bör det göras när det är nödvändigt för att kontrollera infektion. Den viktiga faktorn är rätt trimester, rätt bedövning, rätt läkemedelsval och samordning med din barnmorska.

Som Dr. Ali Direnç Ulaşan och Milim Dental-teamet, specialiserade på oral och käkkirurgi i Bursa, är vårt mål att utvärdera din allmänna hälsa, mun- och tandhälsa samt dina systemiska mediciner och graviditetsstatus som en helhet för att skapa den säkraste behandlingsplanen för dig.

Om du tänker:

1. ”Jag tar medicin mot benskörhet och behöver dra ut en tand, vad ska jag göra?”
2. ”Jag är gravid, min tand gör väldigt ont, kan jag dra ut den?”

Att komma för en undersökning för en personlig kirurgisk plan som passar dig kommer att vara det hälsosammaste beslutet.